Verwijzen

Als verwijzer wilt u uw patiënten de best mogelijke behandeling bieden. Daarom zijn wij blij u te kunnen vertellen dat u uw patiënten naar onze praktijk Samenwerkende Tandartsen Tilburg - Zuid kunt doorverwijzen.

U kunt uw patiënten naar ons doorverwijzen voor verschillende behandelingen, namelijk:

Advies parodontale behandeling
Behandeling parodontitis
Chirurgische kroonverlenging
Mucogingivale chirurgie
Implantologie bij paro-patiënten
Peri-implantitis
Halitose
Second opinion

Gegevens behandelaar

Naam verwijzer:*

Functie:*

Naam praktijk:*

Straat, huisnummer en postcode:*

Telefoonnummer:

E-mailadres:*

Gegevens patiënt

Volledige naam:*

Geboortegeslacht:*

Geboortedatum (DD/MM/JJJJ):*

BSN:

Straat, huisnummer en postcode:*

Telefoonnummer:*

E-mailadres:

Zorgverzekeraar:

Polisnr.:

Medicatiegebruik:

ASA-score:

Verwijzing voor

Soort verwijzing:*

Vraagstelling:*

Voeg hier de patiëntengegevens toe

Let op: het maximale gecombineerde uploadlimiet van dit formulier is 16MB
Wilt u meer foto's of documenten toesturen? Dit kan naar ons zorgmailadres.

Verwijsbrief:

Overige communicatie:

Foto 1:

Foto 2:

Foto 3:

Foto 4:

Foto 5: